直播精华｜宋元林：新冠肺炎的药物治疗——阻击新冠 权威在线（7）

我今天想给大家介绍关于新冠肺炎的药物治疗情况。国家卫健委研究制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》也提到药物治疗的选择、使用。我们科里现在一些发热门诊的疑似病例，包括鼻咽拭子核酸检测阴性或者两次阴性的病人，临床表现特别是影像学检查类似新冠肺炎的这些病人，在我们这边也收进呼吸科隔离病房，就当作他们是新冠肺炎病人。虽然核酸检测还没有阳性的结果，因为现在也有些报道，比如核酸检测可能反复几次以后个别的病例出现这种情况。所以我想在这之前，各个医院的发热门诊收治的疑似病例临床诊断的新冠肺炎，也要按照新冠肺炎的药物治疗进行治疗，万一有些疑似病例最终诊断为新冠肺炎，前面也已经按照新冠肺炎治疗了。这就有点类似流感的治疗，只要怀疑流感就使用抗病毒药物。

第五版指南提到药物治疗方面的内容不多，主要是因为很多药物基本都没有实际的循证医学的充分依据。有些体外在动物实验、在细胞上看到一些疗效，由于发生新冠肺炎到现在大概一个多月的时间，真正做随机对照的临床研究很少，基本上循证医学证据等级特别高的药物还不是很多。

一般治疗（第五版指南）

我认为一般治疗还是非常关键的。对于部分轻症病人或者疑似病人而言，做CT没有新冠肺炎的临床表现，咽拭子检测为阳性，甚至很轻的肺炎，休息、对症治疗就足够。同时，我们要密切随访，观察病人的呼吸、监测血氧饱和度、定期做影像学检查、观察体温变化，注意那些从轻症转为重型或危重型的患者，尤其是老年，肥胖，合并糖尿病，高血压，冠心病，慢阻肺等的患者。还有必要的实验室检查：血常规，CPR， PCT，心肌酶谱，肝功能，肾功能，血气，胸部影像。这些内容指南也提到，就是说我们要定期随访，特别要关注这些从轻症变为重症，从重症变为危重症的病人。对于部分轻症病人是不需要特殊治疗的，支持治疗就可以。指南也给出了各种的氧疗方案：鼻导管、面罩、高流量，我想很重要的一点就是避免患者在整个疾病发展的过程中出现较长时间的缺氧，所以如果鼻导管吸氧效果不好，就改为面罩给氧，面罩效果不好就改为高流量，如果都不能有效提高氧分压，就要尽早的气管插管机械通气。指南提到一些抗病毒治疗方法，包括alpha-干扰素雾化（500万BID）；克力芝：2粒BID；利巴韦林（首剂4g, 次日每8小时一次，每次1.2g,或8mg/kg, Q8H）。那么我们分别来看看这些药物的选择、使用以及注意事项。

克力芝 

克力芝就是洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg) ，原先主要用于HIV的联合治疗，HIV蛋白酶抑制剂+活性肽抑制剂，后者增加前者的药物浓度。曾用于SARS、MERS治疗，我看过韩国报道的相关文章，都不是很严谨的RCT设计，发表以后，很多人质疑当时临床病人的选择存在一些偏移。有些报道说没有效果，有些报道像韩国的41例少数病例的治疗能看到一些临床改善，但目前还是缺乏严格的对照研究结果。

因为克力芝是蛋白酶抑制剂，曾经用它去治疗HIV，抑制病毒核酸的形成，也曾用于SARS、MERS治疗，那么也是这次治疗新冠肺炎其中一种药物。有人就想克力芝是否可以用于新冠病毒的治疗，上海市公共卫生临床中心现在也收入了300多例，其中有部分病人也在使用克力芝，第五版指南里面没有提到的阿比朵尔，实际上有些病人也在用。大家也是在探索，到底使用后对病毒清除的时间会不会缩短，病程会不会缩短，都在做相关的观察。因为没有最后的临床结论之前，我现在还不好说克力芝或者阿比朵尔是否能够明显改善新冠肺炎的病程来降低病死率，现在我们还缺乏非常详实的临床数据，但确实是临床上现在有条件的医院都在用。由于现在也是流感的好发季节，不排除新冠病毒感染合并流感感染，这也许是部分患者使用阿比多尔的一个适应症。

使用克力芝主要要避免副作用，包括肝功能损害，腹泻、恶心，消化道症状比较明显。之前在上海的重症病人，因为本身存在多器官功能损害，一旦到了重症、危重症气管插管进行抢救的时候，担心克力芝本身存在的副作用，所以当时我们的重症病人就不再继续使用。使用克力芝也要避免与临床一些其他药物的相互作用，特别避免与辛伐他丁，红霉素等联合使用。因为有些老年患者合并慢阻肺、高血压、高血脂等其他疾病，有可能要用到辛伐他汀、红霉素，联合使用的时候一定要当心药物之间的相互作用，可能会加重肝功能损害，红霉素联合使用的话，会出现心律失常QT间期延长的一些表现。

所以现在应该是在一些医院还在使用克力芝，大家都在做观察。在没有完整详实的RCT的正式结果报道之前，我想我们还不能充分确定克力芝的临床治疗效果，但是作为尝试去使用，用的时候要当心潜在的副作用，以及跟其他药物相互作用产生的副作用。

瑞德西韦

大家可能对瑞德西韦这个药物是从《新英格兰医学杂志》发表了第一例在美国的新冠肺炎得知。我印象中病人在住院的第7天，由于有些症状加重，医生就给病人静脉使用了瑞德西韦，到第8天，病人的体温有所好转。这篇文章也提到瑞德西韦使用的情况，因为仅仅是这一例的报道，所以文章最后讨论的时候，他们也非常保守，还是需要一些比较严格的涉及对照的多重性研究。国内曹彬教授团队已经开始在做随机对照的临床研究。

瑞德西韦是吉利德公司研发的用于SARS、MERS的药物，因为它是核苷类物质，有抗病毒活性。体外和动物模型对MERS、SARS有一定作用。再加上《新英格兰医学杂志》报道的一例患者，我们觉得瑞德西韦用于新冠肺炎的药物治疗，也许会带来一线曙光。现在已经在做临床实验了，短时间之内还不知道结果，研究结果可能是要到4月份才知晓。

阿比朵尔

阿比朵尔在第五版指南没有提及，在前面四版指南中都提到过。阿比朵尔（0.2TIDX5天）是针对甲流、乙流的药物，它主要是抑制流感病毒与宿主细胞的融合来阻断病毒的复制，实际上它是针对病毒的药物，具有一定的干扰素诱导作用。我知道现在有些医院还在做观察，我认为要根据每个医院的情况来看，有些医院可能前面我们提到的这些药物都没有。有些疑似病例，除了检测新冠病毒核酸阴性以外，没有做其他的检测，是否同时合并甲流、乙流也不清楚，那么在这种情况下，有些医院是否也使用了阿比朵尔。大家要了解这个药物的主要副作用：恶心，腹泻，头晕，血清转氨酶增高。

对于体外实验而言，部分实验室显示针对新冠病毒有效，但是目前没有严格的随机对照研究的结果。部分武汉的医院初步的一些数据统计结果显示可能有一些信号，但这些信号到底是直接针对新冠病毒，还是针对这些患者里面有部分是合并甲流、乙流。现在上海有一例气管插管的病人，先检测出乙流阳性，后检测出新冠病毒阳性，所以不排除有些病人合并甲流、乙流病毒存在。所以在没有做甲流、乙流检测，又是疑似病例，也没有其他药物使用，我想可能是有些医院还在用阿比朵尔，那么要知道阿比朵尔的用法、用量以及潜在的副作用，还要具体分析。

利巴韦林

利巴韦林是第一次在第五版指南出现，也称为病毒唑，它是强效的抗病毒药物。FDA允许用于RSV、丙型肝炎、出血热等，不适合用于流感治疗。但国内使用比较普遍，用于流感、RSV、疱疹病毒等。利巴韦林是核苷类抗病毒药物，干扰病毒复制需要的RNA的代谢。要非常当心它的主要副作用：溶血性贫血，当然还有其他副作用。有的病人可能口服一星期后开始出现血色素下降，所以这是一个主要副作用。因为利巴韦林有明确致畸的作用，孕妇和6个月内准备怀孕者禁用。

因为针对新冠病毒也没有明确的证据，指南里提到利巴韦林，因为它本身是一个抗病毒药物。如果没有其他药物的选择，在保证安全的情况下，大家可以根据病人的具体情况，在一些轻中度的病人考虑去使用，因为这些循证医学证据也不是很充分。

皮质激素（重症）

除了这些抗病毒药物之外，很重要的一点就是皮质激素到底怎么用？这也是大家非常纠结的，包括我们在治疗危重病人的时候也非常纠结，皮质激素用多长时间、用多大剂量、什么时候开始用。我们自己的体会，使用的剂量比较小，最多我们用到40mg bid，40mg qd使用的比较多，在后期减量的时候，20mg bid、20mg qd也用过，所以总的剂量都不是很大，使用时间也不是很长。

新冠病毒肺炎或者其他流感病毒肺炎，早期的淋巴细胞降低，因为病毒在复制，那么使用皮质激素以后，淋巴细胞降得更快。所以一般我们主张有影像学进展、氧饱和度出现明显下降、CRP上升时使用皮质激素，也就是说常规的治疗不能阻止病情进展的时候。当然现在也没有明确的标准，比如炎症风暴、出现炎症因子爆发，没有具体的指标，但是从影像学、氧饱和度的改变、C反应蛋白的上升出现一些低氧血症，一般在这个时候用上皮质激素，用量不大。

使用后要密切观察淋巴细胞变化、C反应蛋白变化、氧合指数变化、影像学变化，一般使用3~5天，出现改善以后慢慢减量然后停药。原先我们治疗慢阻肺使用皮质激素，好转后可以直接停药。但是在新冠肺炎这种病毒感染导致的重症肺炎，我们发现不能使用三天后马上停药。我们有个病人的C反蛋白快到零了，在这种情况下，从我们的经验看，还不能马上停药，可能再给他减量。因为皮质激素抑制炎症反应有一定的效果，C反应蛋白很快下降，炎症吸收出现一个渗出的吸收，突然停药会有一个反弹现象。所以我还不太主张病人使用皮质激素出现明显改善以后，立即停用激素，我想应该减量后慢慢停掉激素。

一般不主张大剂量使用激素，80mg bid我们到目前为止还没用过。关于激素的使用还是有很多争议的，大家可以结合指南以及我们这边一些病人使用的情况去使用皮质激素。

血必净（重症）

血必净这个药物在指南里面也有提及，可能很多人没有用过。在这里简单介绍一下，这是我们做过的一项临床研究，发现血必净可以降低重症肺炎患者病死率。后来由东南大学附属中大医院重症医学科邱海波教授牵头，进行血必净治疗脓毒症疗效的多中心随机对照研究，通过1800例的分析显示，血必净显著降低脓毒症病死率（结果还没有正式发表）。看上去这两个结果类似，可以降低重症肺炎以及脓毒症的病死率。血必净是中药，它提取以后是以注射剂的形式。如图所示，我们把当时最严重的那部分重症肺炎的病人挑出来以后，PSI评分IV-V级的患者（506例）做了Cox回归分析，发现血必净组降低高危人群的相对死亡风险42%。最后文章的发表是一项随机对照多中心的临床研究，算是有些循证医学依据。当然，我们现在也不能明确在新冠肺炎导致的重症肺炎里面使用效果如何。大家可以根据具体情况，是否要选择应用血必净。

胸腺肽

很多去武汉一线的医务人员在启程前打了一支胸腺肽，包括胸腺五肽，那么这个药在新冠肺炎的治疗中能起多大作用？胸腺肽可以诱导T细胞分化，增加细胞因子生成，增强B细胞抗体应答。它主要用于乙肝治疗，也可以治疗各种T细胞缺陷疾病、免疫低下、肿瘤辅助治疗。我看过国内有些文献相关的临床研究，使用方案是每天1次，连续5~7天；或者1天2次，连续5天，后改为每天1次，再连续2天。所以它的使用方法和我们平常治疗肿瘤病人的辅助用药方案不同。

前几年管向东教授团队做的一项多中心研究实验的有限数据提示胸腺肽-α1可以改善重症脓毒症患者的临床指标，减少死亡：1.6mg BID X 5天，后改为每天一次X2天。那么对于新冠肺炎来说，特别是重症肺炎以及危重症肺炎上的治疗到底起到什么作用，可能大家可以根据这些数据作为参考。有研究观察到，对于重症肺炎，使用胸腺肽，每天1次，连续5~7天，可以增加CD4，CD4/CD8比值，降低炎症因子水平。在我目前看到一些初步的数据统计中，淋巴细胞降低，CD4细胞降低，与预后有关，特别是新冠肺炎的这些病人的数值特别低的话，预后都不太好，所以提高淋巴细胞总计数、CD4细胞计数可能对病程有一定改善。有关胸腺肽在新冠肺炎的治疗中作用有多大，我想可以在实践过程中去观察，至少胸腺肽的治疗不像前面提到的有些药物副作用那么大。

中医治疗里面包括一些中成药，比如指南里面提到的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、喜炎平、血必净，痰热清等。有些中成药在临床治疗一些重症肺炎脓毒症在使用，颗粒、胶囊主要用于一些轻症病人使用，注射液往往用于重症病人或者是危重症病人。在第五版指南专门有一个章节介绍如何辨症论治，如果团队里面有中医科的医生参与，可以一起讨论如何用药的问题。关于这些中药的使用，我觉得可能会有一定的帮助。

抗生素

原则上轻症病例不需要用抗生素，甚至都不需要特殊治疗，对症治疗以后大部分是自限性的。最长的大概两周的时间，可能90%以上的轻症病人都会好转或者治愈，所以原则上轻症是不需要用抗生素的。只是当病人合并细菌感染的时候可用，包括临床上出现白细胞增多、PCT上升、脓性痰，或者是在做痰培养、血培养的时候发现有细菌感染，像这些情况肯定要用抗生素，比如非重症可用喹诺酮，如莫西沙星，耐诺沙星，左氧，二代头孢等，大家可以参考指南中有关抗生素的使用方法。当重症合并其他细菌感染或真菌感染，根据培养结果需要覆盖抗生素和抗真菌药物等。如果病人入院的时候就是重症或者危重症，即使目前还没有明确的细菌感染的证据，我们主张给重症病人适当用些抗生素，如果病人已经是危重症或者气管插管，可能要使用广谱抗生素。总体原则是轻症不需要使用抗生素，重症可以用。如果有明确的细菌感染的证据，要根据感染类型、病人的合并症、肝肾功能情况来进行个体化治疗。

关于新冠肺炎的临床用药有很多，但实际上大多数药物都没有特别好的循证医学依据，只是说借鉴了治疗其他疾病，或治疗类似疾病后发现有些效果，我们把它挪用到新冠肺炎的治疗上。还有些中药抗病毒这方面的使用。所以总体来说，大家可以根据每家医院的情况、病人的情况，在不增加患者脏器功能负担的前提下，保证用药安全的前提下，可以对这些药物的使用做一些观察。指南中有关皮质激素的使用情况给了一些建议，但具体到每个病人如何去使用、什么时候使用、用多长时间、什么时候停药，还是要动态观察病人对药物的治疗反应，然后进行相应的药物治疗方案的调整。

答疑与讨论

王一民：谢谢宋教授。我汇总了一些问题，想和您沟通一下。其实我们说正确的诊断才能决定正确的治疗，所以对于很多疾病的诊断和鉴别诊断的时候，还是需要一些鉴别手段。有人说这个季节恰恰是流感的高发季节，在影像学、临床表现上似乎都有类似的特点。所以在早期如果不能拿到明确的病原学证据，有没有必要给病人先经验性的抗流感治疗，或者等到明确的证据之后，再给予相应处理。

宋元林：我觉得这个问题非常好。之前我们也提到过关于疑似病人的诊断治疗的问题，这个季节确实也是流感的高发季节。前面我提到过，有一例病人，第一次咽拭子检测结果为乙型流感病毒，后面再去检测，结果为新冠病毒。如果病人是上呼吸道感染的症状，有发热又有咳嗽，也符合流感的症状，在咽拭子检测报告结果出来之前，我个人认为不能排除流感，虽然没有确定是新冠病毒，但也没有完全排除流感病毒。有些抗流感病毒药物相对比较安全，我觉得应该可以使用。现在有这样一种趋势，只要肺里面有点炎症，就会推到呼吸科来询问这个病人是细菌感染，还是病毒感染，还是新冠病毒，因为常规医院里面不能自己检测新冠病毒，当然我们可以检测流感病毒。所以我的建议就是流感也要做检测。有很多被CDC排除的病例里面，不是新冠病毒，那是流感还是细菌，我们要知道这个答案。如果做一些这方面检测，会有利于疑似病人进一步规范化治疗。

王一民：实际上除了湖北地区，我们也看到在北京等地出现这样的情况。中日医院可以做新冠病毒的核酸检测，我们大概检测了将近300例病人，新冠病毒的阳性率并不高，而相对来说流感在这个季节还是比较需要大家重视的一种病原体，包括呼吸道合胞病毒也是这个季节比较多见的病原体，所以我们要明确病人的病原体还是非常重要的一件事情。

还有大家还在纠结激素的问题，我非常理解，我们很难把握「度」，很难把握在适应症上以及在使用疗程上的情况。我个人有一个问题，如果我们不能明确知道哪些人适合用激素，那我们能否明确哪些人或者哪些情况下不能使用激素？比如病人的淋巴细胞已经特别低了，入院的时候可能淋巴细胞总数只有300多，这是否为我们需要的界限。另外，如果病人患有基础疾病，比如血糖控制不好等问题，是不是就要慎用激素？

宋元林：我非常同意刚才王大夫说的关于激素使用的指证问题，还有一点就是轻症病人或者疾病早期也不主张使用激素。在我印象中，2013年在H7N9的病房里平均诊断时间要9天，由于检测技术等方面的提高，这次新冠肺炎的诊断很快，两三天就知道诊断结果，所以往往病人入院的时候都是比较早期、轻症的。像这种的话，病人有发热等表现，即使使用激素以后病毒还在复制，淋巴细胞又低，所以我觉得早期轻症病人不要用激素。另外，王大夫刚才提到本身有禁忌症的情况，使用后可能炎症会好转，但是会出现其他的副作用，我们一定要权衡利弊，我认为这种情况下也不太适合使用激素。因为从既往H7N9的情况来看，还有曹彬教授团队也总结了国内H7N9病人使用激素后反而不容易清除病毒。所以对于激素的使用，经过了一轮又一轮的重症肺炎、各种各样的流感，还在争论。总体趋势至少在这次新冠病毒是倾向于小剂量、短程使用，有关使用指证，我们要去权衡。

王一民：谢谢！就像您刚才提到对于新冠肺炎的病人，使用激素后不能直接停药，需要逐渐过渡去减停这样一个过程。因为在前期我们看到新冠肺炎病人的救治当中，有很多的所谓专家方案，比如网上热炒的像武汉协和医院的诊治方案、北京协和医院的所谓口袋书的方案，还有最近对于重症病例，曹彬教授和武汉的同道们也整理出来了一个操作方案。在上海，因为病人可能在公卫中心那边的会多一些，上海的同道有没有整理出来一些便于大家操作的方案？

宋元林：实际上我们的专家组根据第四版指南已经整理出上海的一些诊治方案，但后来听说第五版指南很快就发布了，所以暂时就说再等等。我们近期会召集全市的专家一起讨论危重症病人的治疗，前提是要按照国家的诊治方案，再根据上海的病人情况制定一个地方版的参考方案。

王一民：我们也比较希望地方的这些指导意见，尤其是非湖北地区的指导意见，对我们的防控建议来说还是挺重要的。因为面临的返潮复工的情况，我还想问一下宋教授，有网友在提到第五版方案和第五版修正方案变化比较大的一点就是利巴韦林的剂量选择，因为大家都好像使用利巴韦林经验特别少了，不知道您有没有这方面的实际使用的经验，能给我们的同道们一些建议。

宋元林：因为利巴韦林的副作用相对来说比较多，不像是有一些药，比如前面我提到过的一些药物，使用后没什么副作用。我们这边使用利巴韦林也不太多，我看给的剂量不算小。我想这个药在大城市中用的不多，可能在一些偏远地区或其他地方使用的会相对较多一点。因为我们平常的CAP治疗、流感中也不常使用利巴韦林，所以非常抱歉，没有太多的具体治疗经验。

王一民：大家好像都觉得利巴韦林使用剂量比较大。还有这次在重症病人中的处理，您刚才也提到，您和邱海波教授都对合并脓毒症的病人有过研究，包括重症CAP病人用血必净这样的药物。从您的考虑来说，我们虽然是相当于一个移植的方案，把重证CAP和脓毒症的方案移植到了新冠肺炎的情况，有哪些相似的地方使您觉得这样的尝试是可行的？哪些情况是因为新冠肺炎的特殊，而需要大家在使用血必净的时候需要注意的？

宋元林：之前我们做重症肺炎研究的时候，入组的都是重症CAP病人，其中包括一些病毒感染和细菌感染，特别是到了冬季，病毒感染所占比例比较大。所以我们觉得一方面病人本身存在一部分病毒感染导致的重症肺炎，另一方面就是这些重症病人基本上同时存在脓毒症，特别是PSI评分IV-V级的病人，好多都同时合并脓毒症。所以血必净的说明书里面本身就是针对脓毒症，没有说细菌感染或者病毒感染引发的脓毒症。那么从用药指征上去看，只要是脓毒症就符合；对于重症肺炎包括这次新冠肺炎，有些病人重症肺炎以后多器官功能衰竭或者其他脏器功能不全，按照评分符合脓毒症。所以从这两点上看，使用血必净也没有违反它的药物使用原则。另外它也有一些特征，在短时间内的疾病进展还是非常快的，可能第一天情况还不错，第二天、第三天就出现重症情况。我们当时做研究的时候是诊断重症肺炎24小时内开始使用血必净，那么当然现在病人待在病房里面，可能是动态观察以后很容易就拿到指标了。我在考虑是否可以提前使用，我最近在分析当时的治疗方案，在对照组与治疗组里面，重症肺炎病人使用后可能减少危重症的发生，也就说用药以后，ARDS减少了，病例数不是太多，我们通过数据发现有一点这样的趋势。但我也不能说血必净能预防ARDS的发生，因为它的P值是0.07，还没有到0.05，就是有这样一种现象。

王一民：在这次的新冠肺炎有没有专门针对血必净这方面的临床研究？

宋元林：应该有，是钟院士牵头，我们这边参加、邱海波教授团队参加，还有广州医科大学第一附属医院黎毅敏教授。现在好像全国有几个地方已经开始收录病人。

王一民：这也是针对重症的吗？

宋元林：轻症和特别严重的病人不考虑，主要是重症病人（低氧血症，出现早期呼吸衰竭）使用后能否避免或者减轻炎症反应，并减少向危重症发展的机会。

王一民：从您之前的经验来看，血必净会引起哪些不良反应？

宋元林：主要是过敏。我们当时做了700多例的研究，只有一例过敏，因为当时也不知道哪个药物过敏，后来用了第二次血必净，又出现过敏，然后这个病人就不再使用，最后病人也存活了。

王一民：我还想问一下，大家对于克力芝、瑞德西韦比较陌生，您对这些新药有什么期待？

宋元林：我们期待这些药物能够发挥很好的临床疗效，特别是瑞德西韦。前面也提到体外研究显示克力芝具有一定活性，但这些都不是直接的循证医学依据。所以我自己感觉如果病人耐受，不会给病人造成很大的损害的前提下，在目前的临床观察中，可以尝试给予轻中度的病人使用克力芝。那么我们非常期待瑞德西韦的研究结果，现在已经开始进行研究了，我们希望能有很好的药物，很快的控制病情、加快病毒清除，这样能给整个临床一线带来很大的信心，公众以后也不会那么担心了。

王一民：我们说了这么多关于治疗的内容，其实对于我们这样的城市来说，相对病例比较少，所以我们遇到的治疗的问题可能更多的集中在定点医院。您在防控中的一些心得体会能否给我们的一些建议？因为大家都比较担心，上班后面临大量的人流聚集的情况，能否给我们的普通百姓一些建议？

宋元林：这个问题比较大，我尽量用几分钟的时间回答一下。上海在防控方面做的一些工作，我觉得很重要的一点，就是公众对新冠肺炎非常恐惧。首先，新冠肺炎的传染性确实要比以前的我们碰到的甚至比SARS的传染性要强，可能在没有做好防护的时候，家里面一个人生病以后，家庭成员或者单位同事也会生病，所以是有一种恐慌的心态。但从总体分析上说，大部分还是轻症病例，是自限性的，重症病例还比较少。我们现在正在做病死率这方面的分析，我们初步分析除了湖北以外的城市，总体病死率与其他的流感相比应该差不多，病死率大概1%左右，现在有的城市几百例中没有死亡。不过各定点医院目前还有一些重症患者尚未出院，因此重症患者的病死率，包括湖北省以内的和以外的可能还会有波动，但总的来说，跟之前的SARS，MERS相比要小很多。

王一民：是的，前两天请的黎健教授来做介绍，他说非湖北地区的总数加在一块，病死率可能只有0.2这样一个水平。

宋元林：实际上总体病死率与分母有关，检测出来的轻症病例越多，病死率越低的。我们比较关注已经发生重症以后的病死率，这个肯定要比笼统的病死率高，特别是年龄大的、有并发症的病人，死亡病例也提示与这些危险因素有关。我们比较了一下，与H5N1、MERS相比，病死率要低得多。我们医院一些感染科、呼吸与危重科的专家根据这些数据近期会给大家去做澄清，到底有多少轻症病例转为重症，有多少重症病例转为危重症，湖北以外地区的发病情况等，我想大多数公众上班以后，恐惧心态是需要这方面有一个比较客观、公正、全面的阐述。

其次，就是个人防护。我觉得这是每个人的责任，不能说我没有得病我就不防护，因为早期可能没什么症状，每个人都可能是潜在的传染源，把自己防护好，相对来说你阻断传染源以后，病毒自然就没有去处了。而且从流行病学规律来说，到了后期，病毒的毒力应该是越来越弱，相对来说风险也没有那么高，只是传染性比较强。所以如果每个人都能做好防护，我想这方面可以有效的阻断疾病的传播。关于传播方式有很多种，我认为还是尽量去做到万无一失，戴口罩、勤洗手、咳嗽礼仪、通风等方式很简单，但很有效，要在社区中给公众宣传。要正确认识并且认真对待，也不要恐惧。

王一民：谢谢宋教授。我们医院现在采取的一些措施，防控级别非常高，甚至牺牲了其他科室的工作，在保护整个医院，很多外科都停止了手术，很多科室目前没有紧急情况可能就暂时先空了很多的床。我不知道您那边是怎样的情况？我们如何把握这个「度」，关注哪些指标，可以稍微会放松一点？作为医院收治病人和开始下一步诊疗工作的指标，不知道您有什么经验可以推荐？

宋元林：最终决策不大可能是医院自己来决定的，是由国家对整个疫情防控做出一定的指示以后。因为包括整个上海市卫健委、CDC做出研判以后，我觉得要到疾病出现一定的拐点的时候，总体发病人数逐渐减少的时候。在1月31号，我们的普通门诊已经开了，2月3号基本上门诊都开了。现在是预约挂号，病人来之前要问很多问题，现在基本都比较小心，外科基本都停了。那么目前疾病发展到这个阶段，现在还没有明显的拐点出现之前，做这些防控措施非常必要。因为其他科室的医务人员，比如外科医生，他们平常对传染性疾病的防控的概念可能不像呼吸科与传染科那么强，收治的病人可能是从外地来的，有时候询问病史等方面不是很详细，如果存在潜在的传染源，到医院做手术开刀后，很容易造成感染扩散。对于现在一些急症手术，该做还是要做，要做好万全的防护，先排除新冠肺炎。我想目前阶段严格防控还是非常有必要的。什么时候出现拐点，因为每个城市每天都在上报病例数，病例数上出现明显下降的时候，可能陆陆续续回到正常状态。

王一民：网友还有最后一个问题，这个问题问得很细致，从第一版指南开始就提到了吸入雾化用的干扰素，但是雾化操作的时候，同时担心存在气溶胶传播的风险。在细节上，宋教授有什么建议吗？

宋元林：实际上我们也考虑过这个问题，不光是药物的雾化，甚至病人的化痰雾化治疗，都存在这个问题，病人吸进去，马上就呼出来了，呼出来以后全是气溶胶的问题。所以我希望这个物化装置单向性的比较好，病人可以通过雾化吸进去，但呼出的时候要经过另一个设备过滤，这样可能会保护自己，保护周围环境，否则整个房间里呼出以后的物质，没有紫外线消毒，就会成为潜在的风险。

王一民：由于时间关系，您再简短的给我们总结一下您今天的内容，好吗？

宋元林：总体而言，新冠肺炎的防控目前还是处于攻坚的状态。指南里面也提供了一些用于临床的药物，在每个病人使用之前，一定要考虑到病人的个体化因素，是否耐药等，首先要保证安全，在保证安全的基础上，再去选择使用这些药。那么对于不确定的药物，我建议有一个多学科团队去做这方面的评估，特别是刚才提到皮质激素的使用问题，我们现在重症病人的治疗都是多学科讨论，包括重症医学科、呼吸科、药理科等，大家一起讨论，然后来做决策。当然有些地方可能没有这么多医疗资源，可能主治医生就要确定方案。但总体原则还是要保证安全，其次预判这个药物对病人无害，那么就要权衡利弊，一定要权衡利弊以后再去使用药物。同时我希望所有医务人员、一线的工作人员一定要保护好自己，做好防护工作，也希望这场战役尽早结束，祝大家身体健康。

王一民：感谢宋教授对大家的嘱托。我们的确希望经过这样一次斗争，积累的战斗经验越来越多。就像我跟曹彬教授聊天的时候他所说的：这样的一次武汉肺炎有可能是一次「小考」，未来可能会变成类似于「巡堂测验」的情况，我们这样一个大国家一定会面临到这样的考验，我们积累的战斗经验，一定会为我们以后的抗战、为以后防控传染病起到非常大的作用。

专家介绍

宋元林

复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师。上海市教委特聘教授，东方学者，上海市呼吸病学会候任主任委员，上海市呼吸病研究所副所长，中华医学会呼吸分会常务委员，亚太呼吸病学会感染学组组长。Respirology副主编，Clinical Respiratory Journal 副主编， Am J Physiology-lung 编委。

感谢东阳光对本次直播的大力支持！

感谢赛诺菲巴斯德对本次直播的大力支持！

本文完

未经许可，请勿转载

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理、Jerry 排版，感谢宋元林教授的审阅修改！

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